每月进入医保个人账户的钱少了，为什么？丨快评

最近，网络热议的一个话题是：每月进入医保个人账户的钱少了。

为什么？因为一个医保政策大调整在各地纷纷落地了。

2021年，国办下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，当时水波不兴。其最核心的一条是：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准“原则上”控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金……个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区“结合本地实际”研究确定。

2%的计入个人账户标准，文件上有“原则上”“结合本地实际”表述，理论上并不强求一律，不过各地落地时一般就定为2%。以某城市调整为例：35周岁以下在职职工个人账户划入不受影响，仍为2%；满35周岁不满45周岁在职职工，从3%降低为2%；45周岁至退休前，从3.8%降低为2%。所以是降低了进入工作者当下或未来个人账户的费率与现金余额。

“城镇职工基本医疗保险”实行“小账户、大统筹”，一般个人费率是税前月工资的2%，雇主费率为8%。过去是个人缴费全部进入个人账户，“雇主缴费”（本质上是企业全部用工成本即个人全部税前收入的一部分）全部或大部分纳入社会统筹，一部分在个人达到一定年龄后进入个人账户。

现在个人账户只有“个人缴费”进入，“雇主缴费”则全部纳入社会统筹，意味着整个天平向大统筹方向实质性移动了几格，小账户更小了、大统筹更大了。这也就是各地官方所表述的：增加医保的“共济性”。

大统筹也好，共济性也好，都是现收现支的另一种表述。本次医保政策调整的实质，是扩大现收现支的比重，即现在年轻人、工作者与下一代缴纳的医保金（个人缴费+“雇主缴费”），抽取更高的比重用于给老年人、退休者与上一代支付医疗费用。当然，谁都会生病，但生病概率、健康状况与年龄是高度正相关的，一个人一辈子绝大部分医疗支出，往往都发生在去世前几个月或稍长一段时间内。

或有人说，这样一改，可提高门诊报销比例，有失也有得，年轻人也会生病，年轻人也会变老。这话不错。不过，年轻人生病概率会低一些；年轻人变老后，享受更高的门诊报销比例，为其支付医疗费用的是他们的下一代，这就是“现收现支”的含义。生育率为什么重要，于此可见一斑。只有一定的生育率来支撑人口结构，这个模式才能继续走下去。

为什么医保政策要这样调整，大大增加现收现支性（“大统筹”“共济性”）？答案仍在于人口结构。现在，劳动年龄人口早已步过高点，呈一个长期下降趋势。这意味着无论以绝对数字还是相对比重来看，工作者越来越来少，退休者越来越多。那所需要的医疗费用支出也就必然越来越高。这钱从哪里来？必然从创造财富的工作者那里来。直接将每月进入工作者个人账户的钱减少也好，通过抽税进行财政补贴也好，任何一种渠道都脱离不了这个本源。

最后，再谈一下“城镇职工基本医疗保险”的基本设计，或有助于理解上述问题。

第一，它与商业医疗保险有本质的不同。前者是强制性的，高工资者多缴，低工资者少缴，高低之比可达5:1（3倍:0.6倍），但两者享受的医保待遇（通过“社会统筹”）是一样的。后者是自愿的，费率是与年龄、健康状况正相关的，一般而言，年龄越高，健康状况越差，费率越高，费率与个人收入完全无关，享受待遇与缴费相关。

第二，它与“城镇职工基本养老保险”基本上是同构的，两者都是小账户、大统筹。个人账户的本质都是强制个人储蓄，都是限定使用范围或时间的个人财产。大统筹的本质都是：高收入给低收入的代内转移支付（次要）；年轻人、工作者与下一代给老年人、退休者与上一代的代际转移支付（主要）。这两种强制社保（社会统筹部分）的可持续性，最终都取决于人口结构与生育率。

理论上“小账户、大统筹”有两个方向可以走：一个是继续向大统筹倾斜，最终成为全统筹，全部现收现支；一个是往大账户方向走，最终变为纯个人账户，如智利与新加坡就是这样的模式，回归个人养老与家庭真共济养老。前者不可避免会助长搭便车情绪，期待别人的孩子给自己养老；后者说到底是谁生孩子谁受益，从而激励大家养儿防老。关于应该往哪个方向改，一直有热烈讨论。亲爱的读者，您怎么看呢？

陈斌

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